Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku
Roboty to nie koraliki
Autor: Jacek Janik
Data: 20.03.2024
| Tagi: | Jakub Kraszewski, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku, robot chirurgiczny, systemy robotowe, roboty medyczne, robot medyczny |
– Powinniśmy się zastanowić, czy roboty medyczne będziemy w pełni wykorzystywać, czy zachowamy się jak wodzowie dzikich plemion i potraktujemy je jak jakieś koraliki, które nas wyróżniają – mówi w „Menedżerze Zdrowia” Jakub Kraszewski, dyrektor naczelny Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku.
Ostatnie dwa lata to niezwykle dynamiczny rozwój chirurgii robotycznej. Wykonywanych jest coraz więcej zabiegów chirurgicznych w asyście robota. Czy ta dynamika spowodowana jest wyłącznie tym, że procedury zabiegowe z wykorzystaniem robota znalazły się w koszyku świadczeń gwarantowanych?
– W Gdańsku stosujemy zasadę nec temere, nec timide, czyli odważnie, ale rozważnie. To jest zawołanie, które powinno przyświecać rozwojowi w każdej dziedzinie, również robotycznej. Jeśli w ciągu dwóch lat o ponad 60 proc. wzrosła liczba prostatektomii z wykorzystaniem robota, to albo rozpoznaliśmy o tyle procent operacyjnych przypadków raka prostaty więcej i zoperowaliśmy je, albo zaistniało coś innego. Oczywiście diagnostyka nie ma nic wspólnego z robotami i żadna z niej tu zasługa.
Dlaczego tak się stało? To trzeba po prostu zbadać, bo dane, taki przyrost liczby operacji, są niepokojące. To może świadczyć o tym, że jesteśmy nierozważni albo być może zbyt pochopnie kwalifikujemy w systemie do takich operacji. Trudno odpowiedzieć na te pytania dzisiaj, ale z pewnością fundusz to będzie badał. Jeżeli przedstawia takie dane, to nie jest przypadek.
Z drugiej strony trudno sobie wyobrazić, aby technologia, która się upowszechnia na świecie, nie robiła tego również w Polsce. Z trzeciej – rozmawiamy w tej chwili o zaledwie dwóch aktywnych systemach robotycznych w Polsce. Pojawiają i będą pojawiać się kolejne – Medtronic, Medicaroid, hinotori, a także roboty naśladujące znane technologie, szczególnie w Chinach, które będą wkraczały powoli do Europy. Dodatkowo jest także gama robotów ortopedycznych, specjalistycznych, na przykład do operacji głowy. Technologia robotowa się rozwija, ale żeby się upowszechniła, to musi być więcej graczy na rynku. Wówczas wyścig pomiędzy producentami wpłynie na cenę robotów.
Nie będzie oczywiście takiego technologicznego wyścigu, jaki obserwowaliśmy w telefonach komórkowych. Te rozwijają się bardzo szybko ze względu na ogromny popyt na postęp technologii i masowość produkcji oraz popytu. W przypadku robotów medycznych nie ma zapotrzebowania w skali masowej, ale jeśli będzie się ono zwiększało na procedury robotyczne, poprzez rozszerzenie rozpoznań i finansowanie procedur, to ich cena spadnie. Pamiętam, jak ponad 20 lat temu wyglądała diagnostyka obrazowa. Wielką sensacją było to, że gdzieś pojawił się tomokomputer, już nie mówiąc o rezonansie, który był jeden na województwo. W tej chwili tomografia komputerowa staje się metodą dość powszechną i dostępność do tej metody obrazowania jest oczywista. Tak samo stanie się z robotyką.
Mówiąc o kierunkach rozwoju robotów chirurgicznych, stwierdził pan, że muszą one być nie tylko tańsze, bardziej mobilne, ale i… zwinniejsze
– Nie może być tak, że przygotowanie, przezbrojenie robota trwa bardzo długo. W każdym przedsięwzięciu dużą rolę odgrywa czas, który jest pewnym nośnikiem efektywności. Jeżeli przerwy między zabiegami trwają irracjonalnie długo, kiedy normalnie trwają pół godziny, w urologicznych zabiegach nawet 15 minut, a tutaj jeśli czas przezbrojenia i przygotowania robota do ponownego zabiegu jest kilkukrotnie dłuższy, to jest on czasem straconym.
Oczywiście ta technologia będzie się usprawniać. Proces będzie optymalizowany, a także narzędzia będą też coraz bardziej ergonomiczne. Jeśli osiągniemy wyższą sprawność, poprawę wykorzystania czasu, to – tak jak w laparoskopii – zabiegów w czasie jednej zmiany będziemy mogli wykonywać pięć, a nie dwa. To także spowoduje, że ta technologia będzie tańsza.
Trzeba też zwrócić uwagę na to, że jest pewna skończona liczba prostatektomii, nowotworów jelita grubego czy macicy. Wskazania do operowania w asyście robota można rozszerzać, na przykład na torakochirurgię, laryngologię, zabiegi kardiochirurgiczne, ale ciągle mówimy o jakimś policzalnym zbiorze, bo nie każdy zabieg można wykonać tą metodą. Jest to po prostu kolejne narzędzie, jakie się pojawiło, bardziej zaawansowane w porównaniu z laparoskopią, ale jeśli chodzi o inwazyjność, jest to bardzo podobne rozwiązanie. Tak naprawdę prawdziwy przełom nastąpiłby wtedy, kiedy mielibyśmy do czynienia z autonomicznymi urządzeniami, które wykonywałyby od początku do końca zabiegi.
Wykorzystanie asysty robota w chirurgii przynosi dużo korzyści zarówno lekarzom operatorom, jak i pacjentom…
– Dzisiaj mówimy raczej o manipulatorach, którymi steruje chirurg z konsoli. Korzyść dla chirurga jest taka, że nie pracuje w pozycji wymuszonej, że lepiej widzi pole operacyjne, nie męczy swojego wzroku. Korzyścią jest też stabilizacja ruchu. Jak te wszystkie korzyści nałożymy na siebie, to okaże się, że starszy, sprawny intelektualnie operator może z powodzeniem wykonywać zabiegi.
Oczywiście są i pewne niebezpieczeństwa. Co będzie na przykład, jeśli w trakcie trzeciej operacji świetnego, starszego operatora dojdzie do komplikacji i konwersji do zabiegu otwartego, a będzie to dopiero trzecia jego otwarta operacja w życiu? Każde rozwiązanie ma swoje plusy i minusy, każde niesie za sobą jakieś ryzyko i nie wolno o tym zapominać. Nie można patrzeć na wszystko tylko optymistycznie.
Ci optymiści, którzy założyli sobie skrzydła i latali w słońcu, skończyli tragicznie. Należy dokonać rzetelnej i spokojnej oceny, określić korzyści i ryzyka, jakie towarzyszą tej technice, żeby ustalić, gdzie występują, jak je przewidywać i ich unikać. Postęp polega też na tym, że pewne przeszkody, które kilka lat wstecz wydawały się nie do pokonania, dzisiaj są humorystycznym tematem anegdot. Nie ma wątpliwości, że technologia robotowa się upowszechni – pozostają tylko pytania: jak szybko, jak dynamicznie i w jakim tempie ta technologia będzie tanieć.
Stwierdził pan, że w gdańskim szpitalu postępujecie według maksymy uważnie i rozważnie. Warto dzisiaj kupować robota da Vinci za 15 mln?
– Jeżeli chcemy kupić dzisiaj takie urządzenie, to musimy wykonywać na nim przynajmniej trzy zabiegi dziennie. Oczywiście, jeżeli ktoś nam je kupi z publicznych pieniędzy, jest to miłe, ale nie jest to fair wobec podatników. Jeżeli robot ma wykonać 50 czy nawet 100 operacji rocznie, to nigdy się nie zamortyzuje. Będzie to przeskalowany zakup, tym bardziej że takie urządzenie trzeba kalibrować, serwisować. Będziemy też z tego tytułu ponosić koszty, o czym najczęściej producenci mówią nam na samym końcu, a w umowie jest to wpisane na jednej z ostatnich stron.
Wszystko należy wziąć pod uwagę, podejmując decyzję o zakupie takiego sprzętu. Najbezpieczniejszą, stosowaną na całym świecie, jest dzierżawa tego typu urządzeń, gdzie ryzyka się rozkładają, a przede wszystkim ryzyko zmiany wejścia na rynek nowej technologii nie dotyka tak bardzo kogoś, kto sprzęt dzierżawi, jak tego, który go kupił. A przecież kolejne generacje robotów, nowocześniejsze, z większymi możliwościami, wchodzą co jakiś czas na rynek.
Powinniśmy się zastanowić, czy takie urządzenie chcemy mieć i je będziemy w pełni wykorzystywać, czy zachowamy się jak wodzowie dzikich plemion i potraktujemy je jak jakieś koraliki, które nas wyróżniają. Ważne jest, żebyśmy mieli dostęp do nowych technologii i ich używali często. Tylko wtedy ma to sens.
W gdańskim UCK w sumie na dwóch blokach są 24 sale operacyjne. Jakie roboty chciałby pan tam mieć?
– Przy wolumenie zabiegów, których przy asyście anestezjologa, z pełnym znieczuleniem, wykonujemy ponad 40 tys. rocznie, 5-10 proc. mogłoby być docelowo zabiegami robotycznymi. Wygląda więc, że docelowo tych robotów będzie kilka. Za chwilę będziemy mieli dwa, a później zobaczymy. Jak będą poszerzały się wskazania do takich zabiegów i zakresy, w których robotyka będzie się pojawiać.
Jesteśmy ośrodkiem akademickim. Szkolimy przed i podyplomowo. Powinniśmy pokazywać wszystkie bieżące, najnowocześniejsze technologie robotyczne, tak żeby studenci, a później specjalizanci, odbywający u nas szkolenie, mieli dostęp do każdego rozwiązania i każdej technologii. Po to, aby później idąc w świat – a nie wiadomo, z jaką technologią się spotkają w przyszłym miejscu pracy – byli na to przygotowani.
Chcemy stać się „apolitycznym” centrum, które nie jest związane z jakimś konkretnym producentem systemów robotowych. Chcemy dysponować różnymi robotami, szczególnie że ten rynek się rozwija i ma to do siebie, że ci, którzy idą za pionierami, przecierającymi innym drogę, robią to znacznie szybciej.
Przeczytaj także: „Roboty chirurgiczne to nieunikniona przyszłość” i „Chirurgia robotowa zdominowała prostatektomię”.
– W Gdańsku stosujemy zasadę nec temere, nec timide, czyli odważnie, ale rozważnie. To jest zawołanie, które powinno przyświecać rozwojowi w każdej dziedzinie, również robotycznej. Jeśli w ciągu dwóch lat o ponad 60 proc. wzrosła liczba prostatektomii z wykorzystaniem robota, to albo rozpoznaliśmy o tyle procent operacyjnych przypadków raka prostaty więcej i zoperowaliśmy je, albo zaistniało coś innego. Oczywiście diagnostyka nie ma nic wspólnego z robotami i żadna z niej tu zasługa.
Dlaczego tak się stało? To trzeba po prostu zbadać, bo dane, taki przyrost liczby operacji, są niepokojące. To może świadczyć o tym, że jesteśmy nierozważni albo być może zbyt pochopnie kwalifikujemy w systemie do takich operacji. Trudno odpowiedzieć na te pytania dzisiaj, ale z pewnością fundusz to będzie badał. Jeżeli przedstawia takie dane, to nie jest przypadek.
Z drugiej strony trudno sobie wyobrazić, aby technologia, która się upowszechnia na świecie, nie robiła tego również w Polsce. Z trzeciej – rozmawiamy w tej chwili o zaledwie dwóch aktywnych systemach robotycznych w Polsce. Pojawiają i będą pojawiać się kolejne – Medtronic, Medicaroid, hinotori, a także roboty naśladujące znane technologie, szczególnie w Chinach, które będą wkraczały powoli do Europy. Dodatkowo jest także gama robotów ortopedycznych, specjalistycznych, na przykład do operacji głowy. Technologia robotowa się rozwija, ale żeby się upowszechniła, to musi być więcej graczy na rynku. Wówczas wyścig pomiędzy producentami wpłynie na cenę robotów.
Nie będzie oczywiście takiego technologicznego wyścigu, jaki obserwowaliśmy w telefonach komórkowych. Te rozwijają się bardzo szybko ze względu na ogromny popyt na postęp technologii i masowość produkcji oraz popytu. W przypadku robotów medycznych nie ma zapotrzebowania w skali masowej, ale jeśli będzie się ono zwiększało na procedury robotyczne, poprzez rozszerzenie rozpoznań i finansowanie procedur, to ich cena spadnie. Pamiętam, jak ponad 20 lat temu wyglądała diagnostyka obrazowa. Wielką sensacją było to, że gdzieś pojawił się tomokomputer, już nie mówiąc o rezonansie, który był jeden na województwo. W tej chwili tomografia komputerowa staje się metodą dość powszechną i dostępność do tej metody obrazowania jest oczywista. Tak samo stanie się z robotyką.
Mówiąc o kierunkach rozwoju robotów chirurgicznych, stwierdził pan, że muszą one być nie tylko tańsze, bardziej mobilne, ale i… zwinniejsze
– Nie może być tak, że przygotowanie, przezbrojenie robota trwa bardzo długo. W każdym przedsięwzięciu dużą rolę odgrywa czas, który jest pewnym nośnikiem efektywności. Jeżeli przerwy między zabiegami trwają irracjonalnie długo, kiedy normalnie trwają pół godziny, w urologicznych zabiegach nawet 15 minut, a tutaj jeśli czas przezbrojenia i przygotowania robota do ponownego zabiegu jest kilkukrotnie dłuższy, to jest on czasem straconym.
Oczywiście ta technologia będzie się usprawniać. Proces będzie optymalizowany, a także narzędzia będą też coraz bardziej ergonomiczne. Jeśli osiągniemy wyższą sprawność, poprawę wykorzystania czasu, to – tak jak w laparoskopii – zabiegów w czasie jednej zmiany będziemy mogli wykonywać pięć, a nie dwa. To także spowoduje, że ta technologia będzie tańsza.
Trzeba też zwrócić uwagę na to, że jest pewna skończona liczba prostatektomii, nowotworów jelita grubego czy macicy. Wskazania do operowania w asyście robota można rozszerzać, na przykład na torakochirurgię, laryngologię, zabiegi kardiochirurgiczne, ale ciągle mówimy o jakimś policzalnym zbiorze, bo nie każdy zabieg można wykonać tą metodą. Jest to po prostu kolejne narzędzie, jakie się pojawiło, bardziej zaawansowane w porównaniu z laparoskopią, ale jeśli chodzi o inwazyjność, jest to bardzo podobne rozwiązanie. Tak naprawdę prawdziwy przełom nastąpiłby wtedy, kiedy mielibyśmy do czynienia z autonomicznymi urządzeniami, które wykonywałyby od początku do końca zabiegi.
Wykorzystanie asysty robota w chirurgii przynosi dużo korzyści zarówno lekarzom operatorom, jak i pacjentom…
– Dzisiaj mówimy raczej o manipulatorach, którymi steruje chirurg z konsoli. Korzyść dla chirurga jest taka, że nie pracuje w pozycji wymuszonej, że lepiej widzi pole operacyjne, nie męczy swojego wzroku. Korzyścią jest też stabilizacja ruchu. Jak te wszystkie korzyści nałożymy na siebie, to okaże się, że starszy, sprawny intelektualnie operator może z powodzeniem wykonywać zabiegi.
Oczywiście są i pewne niebezpieczeństwa. Co będzie na przykład, jeśli w trakcie trzeciej operacji świetnego, starszego operatora dojdzie do komplikacji i konwersji do zabiegu otwartego, a będzie to dopiero trzecia jego otwarta operacja w życiu? Każde rozwiązanie ma swoje plusy i minusy, każde niesie za sobą jakieś ryzyko i nie wolno o tym zapominać. Nie można patrzeć na wszystko tylko optymistycznie.
Ci optymiści, którzy założyli sobie skrzydła i latali w słońcu, skończyli tragicznie. Należy dokonać rzetelnej i spokojnej oceny, określić korzyści i ryzyka, jakie towarzyszą tej technice, żeby ustalić, gdzie występują, jak je przewidywać i ich unikać. Postęp polega też na tym, że pewne przeszkody, które kilka lat wstecz wydawały się nie do pokonania, dzisiaj są humorystycznym tematem anegdot. Nie ma wątpliwości, że technologia robotowa się upowszechni – pozostają tylko pytania: jak szybko, jak dynamicznie i w jakim tempie ta technologia będzie tanieć.
Stwierdził pan, że w gdańskim szpitalu postępujecie według maksymy uważnie i rozważnie. Warto dzisiaj kupować robota da Vinci za 15 mln?
– Jeżeli chcemy kupić dzisiaj takie urządzenie, to musimy wykonywać na nim przynajmniej trzy zabiegi dziennie. Oczywiście, jeżeli ktoś nam je kupi z publicznych pieniędzy, jest to miłe, ale nie jest to fair wobec podatników. Jeżeli robot ma wykonać 50 czy nawet 100 operacji rocznie, to nigdy się nie zamortyzuje. Będzie to przeskalowany zakup, tym bardziej że takie urządzenie trzeba kalibrować, serwisować. Będziemy też z tego tytułu ponosić koszty, o czym najczęściej producenci mówią nam na samym końcu, a w umowie jest to wpisane na jednej z ostatnich stron.
Wszystko należy wziąć pod uwagę, podejmując decyzję o zakupie takiego sprzętu. Najbezpieczniejszą, stosowaną na całym świecie, jest dzierżawa tego typu urządzeń, gdzie ryzyka się rozkładają, a przede wszystkim ryzyko zmiany wejścia na rynek nowej technologii nie dotyka tak bardzo kogoś, kto sprzęt dzierżawi, jak tego, który go kupił. A przecież kolejne generacje robotów, nowocześniejsze, z większymi możliwościami, wchodzą co jakiś czas na rynek.
Powinniśmy się zastanowić, czy takie urządzenie chcemy mieć i je będziemy w pełni wykorzystywać, czy zachowamy się jak wodzowie dzikich plemion i potraktujemy je jak jakieś koraliki, które nas wyróżniają. Ważne jest, żebyśmy mieli dostęp do nowych technologii i ich używali często. Tylko wtedy ma to sens.
W gdańskim UCK w sumie na dwóch blokach są 24 sale operacyjne. Jakie roboty chciałby pan tam mieć?
– Przy wolumenie zabiegów, których przy asyście anestezjologa, z pełnym znieczuleniem, wykonujemy ponad 40 tys. rocznie, 5-10 proc. mogłoby być docelowo zabiegami robotycznymi. Wygląda więc, że docelowo tych robotów będzie kilka. Za chwilę będziemy mieli dwa, a później zobaczymy. Jak będą poszerzały się wskazania do takich zabiegów i zakresy, w których robotyka będzie się pojawiać.
Jesteśmy ośrodkiem akademickim. Szkolimy przed i podyplomowo. Powinniśmy pokazywać wszystkie bieżące, najnowocześniejsze technologie robotyczne, tak żeby studenci, a później specjalizanci, odbywający u nas szkolenie, mieli dostęp do każdego rozwiązania i każdej technologii. Po to, aby później idąc w świat – a nie wiadomo, z jaką technologią się spotkają w przyszłym miejscu pracy – byli na to przygotowani.
Chcemy stać się „apolitycznym” centrum, które nie jest związane z jakimś konkretnym producentem systemów robotowych. Chcemy dysponować różnymi robotami, szczególnie że ten rynek się rozwija i ma to do siebie, że ci, którzy idą za pionierami, przecierającymi innym drogę, robią to znacznie szybciej.
Przeczytaj także: „Roboty chirurgiczne to nieunikniona przyszłość” i „Chirurgia robotowa zdominowała prostatektomię”.
