Dr hab. Rafał Stec: Leczenie osłaniające wydłuża życie i poprawia jakość życia chorych
Autor: Marta Koblańska
Data: 14.02.2017
Źródło: MK/RS
| Tagi: | Rafał Stec |
- Leczenie osłaniające, stanowiące element leczenia wspomagającego w terapii onkologicznej, poprawia zarówno jej skuteczność, jak również jakość życia chorych. Lekarze często skupiają się na zasadniczym leczeniu onkologicznym, znacznie mniej uwagi poświęcając leczeniu osłaniającemu- mówi dr hab. Rafał Stec z Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie.
Jakie znaczenie ma leczenie osłaniające w chemioterapii i radioterapii?
Terapia osłaniająca stanowi istotny składnik leczenia skojarzonego w onkologii, który pośrednio wpływa na poprawę skuteczności prowadzonej terapii poprzez utrzymanie intensywności i gęstości dawek leków w chemioterapii lub zaplanowanego leczenia radioterapią. Leczenie osłaniające stanowi formę zapobiegania działaniom niepożądanym, będących następstwem stosowanych w chemioterapii leków. Rozważając ten temat w pierwszej kolejności musimy sobie odpowiedzieć na pytanie jaki jest cel prowadzonego leczenia onkologicznego, ponieważ postępowanie w przypadku chorych leczonych radykalnie (z intencją wyleczenia) będzie się różniło od chorych poddawanych terapii paliatywnej (wydłużającej życie), zwłaszcza przy kolejnych liniach chemioterapii.
To postępowanie przekłada się na poprawę skuteczności leczenia oraz wskaźników przeżywalności. Wielokrotnie wykazano, że brak stosowania leczenia osłaniającego zmusza lekarzy do redukcji dawek leków i odraczania cykli chemioterapii, co pogarsza wskaźniki przeżywalności, są na ten temat dowody naukowe dotyczące m.in. raka piersi, nowotworów układu chłonnego, nowotworów płuca czy nerki.
Kiedy leczenie osłaniające odgrywa największą rolę?
Leczenie osłaniające pełni najważniejszą rolę w trakcie terapii radykalnej tj. z intencją wyleczenia. Jeżeli nie podamy zaplanowanego schematu chemioterapii w określonym czasie, zmniejsza się tym samym aktywność, a w efekcie pogarsza skuteczność leczenia onkologicznego. Ta zależność dotyczy także chorych leczonych paliatywnie, zwłaszcza na początku terapii, kiedy obserwowany jest jej największy efekt.
Jakie są przykłady wykorzystania terapii osłaniających?
Przed rozpoczęciem chemioterapii można przewidzieć na przykład ryzyko wystąpienia gorączki neutropenicznej, które szacuje się na podstawie kilku czynników: przede wszystkim planowanego schematu chemioterapii, wieku chorego, płci, chorób współistniejących, zastosowanych wcześniej linii chemioterapii czy przebytych epizodów gorączki neutropenicznej. W przypadku oszacowanego, na podstawie zaplanowanego schematu chemioterapii, ryzyka gorączki neutropenicznej, wynoszącego co najmniej 20%, należy obligatoryjnie zastosować profilaktykę pierwotną neutropenii. Jako element leczenia osłaniającego w profilaktyce wtórnej (po epizodzie neutropenii), podobnie jak w pierwotnej, można zastosować czynniki wzrostu dla granulocytów. Innym z kolei powikłaniem postępowania onkologicznego może być niedokrwistość, w prewencji której, w określonej grupie pacjentów można zastosować erytropoetynę, zmniejszającą częstość przetoczeń krwi, związanych z pewnym ryzykiem przeniesienia infekcji wirusowej czy reakcją immunologiczną biorcy.
Leczenie osłaniające możemy stosować w zapobieganiu m.in. powikłaniom dermatologicznym, z których jednym z najczęstszych jest erytrodystezja dłoniowo-podeszwowa nazywana „zespołem ręka-stopa”, hepatotoksyczności lub kardiotoksyczności stosowanych leków, powikłaniom nefrologicznym czy wreszcie powikłaniom ze strony układu pokarmowego takim jak: biegunki, zaparcia, zapalenia błony śluzowej jamy ustnej, niedożywienie.
Elementem leczenia osłaniającego jest również skuteczne zapobieganie nudnościom oraz wymiotom w trakcie prowadzonego leczenia (mogą one dotyczyć nawet 90 proc. chorych).
Jak często zdarza się gorączka neutropeniczna?
Dotyczy ona około 13-15 proc. chorych w trakcie intensywnego leczenia onkologicznego i należy do grupy tzw. poważnych powikłań, zwiększających ryzyko zgonu.
Jak zapobiec tym działaniom niepożądanym, wynikającym z prowadzonej terapii przeciwnowotworowej?
Wydłużanie odstępów pomiędzy kolejnymi cyklami chemioterapii czy redukcja dawek leków przeciwnowotworowych nie może stanowić podstawowego sposobu zapobiegania działaniom niepożądanym, ponieważ efektem tego postępowania jest pogorszenie skuteczności leczenia. Taki schemat postępowania powinien stanowić ostateczność i dotyczyć głównie chorych tzw. „ciężko przeleczonych”. Standardowo w pierwszej kolejności postępowanie powinno obejmować wdrożenie leczenia osłaniającego, przykładowo czynników wzrostu dla granulocytów krótko- lub długodziałających, które zapobiegają neutropenii i gorączce neutropenicznej zarówno w profilaktyce pierwotnej jak i wtórnej.
Jaka jest dostępność do preparatów pozwalających zastosować leczenie osłaniające?
Właściwie wszystkie są refundowane w opiece ambulatoryjnej bądź też istnieje możliwość ich zastosowania bezpośrednio w trakcie hospitalizacji. Lekarze powinni częściej korzystać z możliwości stosowania tych preparatów aniżeli redukować dawki leków przeciwnowotworowych, co niestety stanowi nadal problem.
Jak przekonać do tego lekarzy?
Rzetelną wiedzą propagowaną podczas wykładów na konferencjach naukowych, rozpowszechnianiem dostępnych standardów i rekomendacji za pośrednictwem internetowych portali onkologicznych, w czasopismach. O leczeniu wspomagającym powinno się także mówić podczas warsztatów organizowanych dla lekarzy, wskazywać, że leczenie osłaniające poprawia skuteczność stosowanej terapii onkologicznej. Ponadto tematyka ta szczegółowo zostanie omówiona w nowo wydanej w najbliższym czasie książce pod redakcją m.in. moją oraz Pana Profesora Andrzeja Szawłowskiego „Praktyka leczenia wspomagającego”. Jest to pierwsza tak obszerna w tym temacie publikacja na „rynku polskim”, którą współtworzyło kilkudziesięciu najwybitniejszych ekspertów zajmujących się skojarzonym leczeniem onkologicznym.
Kiedy jednak bezwzględnie należy zastosować leczenie osłaniające?
Zawsze, jeżeli leczymy chorych z intencją wyleczenia lub w przypadku terapii paliatywnej stosowanej u chorych z prognozowanym długim czasem przeżycia.
Od czego jest uzależniona częstość powikłań?
Profil działań niepożądanych jest złożony i na jego wystąpienie składa się kilka aspektów. Przede wszystkim związany jest ze schematem stosowanej chemioterapii czyli określonymi grupami leków przeciwnowotworowych, immunoterapii czy leczenia ukierunkowanego molekularnie. Każda z grup leków ma swój często charakterystyczny profil działań niepożądanych. Niektóre powikłania są bardziej typowe dla kobiet, inne dla mężczyzn, a więc istnieje także zależność od płci. Powikłania leczenia onkologicznego związane są również z jednoczasowym innym leczeniem onkologicznym (np. radioterapią), lokalizacją i stopniem zaawansowania nowotworu, wiekiem pacjenta, chorobami współistniejącymi czy koniecznością stosowania leków nieonkologicznych. Dlatego przed wdrożeniem leczenia osłaniającego należy każdego chorego ocenić indywidualnie pod kątem możliwych działań niepożądanych, np. chorzy w podeszłym wieku m.in. ze względu na schorzenia współistniejące gorzej tolerują leczenie onkologiczne.
Działania niepożądane wpływają na jakość życia chorych.
Tak. Działania niepożądane pogarszają istotnie jakość życia chorych. I o tym też musimy pamiętać, ponieważ leczenie nie może być gorsze od choroby. Pacjenci w trakcie chemioterapii czy radioterapii chcą pracować, chcą pozostawać aktywnymi członkami rodzin i społeczeństwa. Obecnie nie prowadzi się już badań klinicznych, w których nie byłaby oceniana jakość życia chorych.
Jak Pan ocenia świadomość lekarzy i pacjentów w odniesieniu do leczenia osłaniającego?
Pacjenci mają niską świadomość tych możliwości. Z lekarzami jest różnie. Trudno mi oceniać w całej Polsce, ale nadal w wielu ośrodkach onkologicznych zbyt często podejmuje się działania obniżające dawki leków oraz odraczające chemioterapię. Lekarze skupiają się głównie na leczeniu zasadniczym, onkologicznym, pomijając niestety leczenie wspomagające. Zalecenia wszystkich towarzystw onkologicznych europejskich, amerykańskich czy polskich zdecydowanie mówią o stosowaniu tego rodzaju leczenia, tym bardziej przy jego dostępności w naszym kraju.
Co by Pan radził lekarzom?
Przede wszystkim, aby nie bali się korzystać z leczenia osłaniającego i stosowali je zgodnie ze standardami i wytycznymi towarzystw naukowych, bo w ten sposób poprawią jakość życia chorych lub zapobiegną jej pogorszeniu, co w efekcie poprawi wskaźniki przeżywalności.
Podsumowując, terapia osłaniająca oprócz związku z aktywnością leczenia onkologicznego, wpływa także na lepszą jakość życia chorych poddawanych takiemu leczeniu, a więc dzięki postępowaniu wspomagającemu chorzy znacznie rzadziej są skłonni do przerwania właściwej terapii onkologicznej.
Terapia osłaniająca stanowi istotny składnik leczenia skojarzonego w onkologii, który pośrednio wpływa na poprawę skuteczności prowadzonej terapii poprzez utrzymanie intensywności i gęstości dawek leków w chemioterapii lub zaplanowanego leczenia radioterapią. Leczenie osłaniające stanowi formę zapobiegania działaniom niepożądanym, będących następstwem stosowanych w chemioterapii leków. Rozważając ten temat w pierwszej kolejności musimy sobie odpowiedzieć na pytanie jaki jest cel prowadzonego leczenia onkologicznego, ponieważ postępowanie w przypadku chorych leczonych radykalnie (z intencją wyleczenia) będzie się różniło od chorych poddawanych terapii paliatywnej (wydłużającej życie), zwłaszcza przy kolejnych liniach chemioterapii.
To postępowanie przekłada się na poprawę skuteczności leczenia oraz wskaźników przeżywalności. Wielokrotnie wykazano, że brak stosowania leczenia osłaniającego zmusza lekarzy do redukcji dawek leków i odraczania cykli chemioterapii, co pogarsza wskaźniki przeżywalności, są na ten temat dowody naukowe dotyczące m.in. raka piersi, nowotworów układu chłonnego, nowotworów płuca czy nerki.
Kiedy leczenie osłaniające odgrywa największą rolę?
Leczenie osłaniające pełni najważniejszą rolę w trakcie terapii radykalnej tj. z intencją wyleczenia. Jeżeli nie podamy zaplanowanego schematu chemioterapii w określonym czasie, zmniejsza się tym samym aktywność, a w efekcie pogarsza skuteczność leczenia onkologicznego. Ta zależność dotyczy także chorych leczonych paliatywnie, zwłaszcza na początku terapii, kiedy obserwowany jest jej największy efekt.
Jakie są przykłady wykorzystania terapii osłaniających?
Przed rozpoczęciem chemioterapii można przewidzieć na przykład ryzyko wystąpienia gorączki neutropenicznej, które szacuje się na podstawie kilku czynników: przede wszystkim planowanego schematu chemioterapii, wieku chorego, płci, chorób współistniejących, zastosowanych wcześniej linii chemioterapii czy przebytych epizodów gorączki neutropenicznej. W przypadku oszacowanego, na podstawie zaplanowanego schematu chemioterapii, ryzyka gorączki neutropenicznej, wynoszącego co najmniej 20%, należy obligatoryjnie zastosować profilaktykę pierwotną neutropenii. Jako element leczenia osłaniającego w profilaktyce wtórnej (po epizodzie neutropenii), podobnie jak w pierwotnej, można zastosować czynniki wzrostu dla granulocytów. Innym z kolei powikłaniem postępowania onkologicznego może być niedokrwistość, w prewencji której, w określonej grupie pacjentów można zastosować erytropoetynę, zmniejszającą częstość przetoczeń krwi, związanych z pewnym ryzykiem przeniesienia infekcji wirusowej czy reakcją immunologiczną biorcy.
Leczenie osłaniające możemy stosować w zapobieganiu m.in. powikłaniom dermatologicznym, z których jednym z najczęstszych jest erytrodystezja dłoniowo-podeszwowa nazywana „zespołem ręka-stopa”, hepatotoksyczności lub kardiotoksyczności stosowanych leków, powikłaniom nefrologicznym czy wreszcie powikłaniom ze strony układu pokarmowego takim jak: biegunki, zaparcia, zapalenia błony śluzowej jamy ustnej, niedożywienie.
Elementem leczenia osłaniającego jest również skuteczne zapobieganie nudnościom oraz wymiotom w trakcie prowadzonego leczenia (mogą one dotyczyć nawet 90 proc. chorych).
Jak często zdarza się gorączka neutropeniczna?
Dotyczy ona około 13-15 proc. chorych w trakcie intensywnego leczenia onkologicznego i należy do grupy tzw. poważnych powikłań, zwiększających ryzyko zgonu.
Jak zapobiec tym działaniom niepożądanym, wynikającym z prowadzonej terapii przeciwnowotworowej?
Wydłużanie odstępów pomiędzy kolejnymi cyklami chemioterapii czy redukcja dawek leków przeciwnowotworowych nie może stanowić podstawowego sposobu zapobiegania działaniom niepożądanym, ponieważ efektem tego postępowania jest pogorszenie skuteczności leczenia. Taki schemat postępowania powinien stanowić ostateczność i dotyczyć głównie chorych tzw. „ciężko przeleczonych”. Standardowo w pierwszej kolejności postępowanie powinno obejmować wdrożenie leczenia osłaniającego, przykładowo czynników wzrostu dla granulocytów krótko- lub długodziałających, które zapobiegają neutropenii i gorączce neutropenicznej zarówno w profilaktyce pierwotnej jak i wtórnej.
Jaka jest dostępność do preparatów pozwalających zastosować leczenie osłaniające?
Właściwie wszystkie są refundowane w opiece ambulatoryjnej bądź też istnieje możliwość ich zastosowania bezpośrednio w trakcie hospitalizacji. Lekarze powinni częściej korzystać z możliwości stosowania tych preparatów aniżeli redukować dawki leków przeciwnowotworowych, co niestety stanowi nadal problem.
Jak przekonać do tego lekarzy?
Rzetelną wiedzą propagowaną podczas wykładów na konferencjach naukowych, rozpowszechnianiem dostępnych standardów i rekomendacji za pośrednictwem internetowych portali onkologicznych, w czasopismach. O leczeniu wspomagającym powinno się także mówić podczas warsztatów organizowanych dla lekarzy, wskazywać, że leczenie osłaniające poprawia skuteczność stosowanej terapii onkologicznej. Ponadto tematyka ta szczegółowo zostanie omówiona w nowo wydanej w najbliższym czasie książce pod redakcją m.in. moją oraz Pana Profesora Andrzeja Szawłowskiego „Praktyka leczenia wspomagającego”. Jest to pierwsza tak obszerna w tym temacie publikacja na „rynku polskim”, którą współtworzyło kilkudziesięciu najwybitniejszych ekspertów zajmujących się skojarzonym leczeniem onkologicznym.
Kiedy jednak bezwzględnie należy zastosować leczenie osłaniające?
Zawsze, jeżeli leczymy chorych z intencją wyleczenia lub w przypadku terapii paliatywnej stosowanej u chorych z prognozowanym długim czasem przeżycia.
Od czego jest uzależniona częstość powikłań?
Profil działań niepożądanych jest złożony i na jego wystąpienie składa się kilka aspektów. Przede wszystkim związany jest ze schematem stosowanej chemioterapii czyli określonymi grupami leków przeciwnowotworowych, immunoterapii czy leczenia ukierunkowanego molekularnie. Każda z grup leków ma swój często charakterystyczny profil działań niepożądanych. Niektóre powikłania są bardziej typowe dla kobiet, inne dla mężczyzn, a więc istnieje także zależność od płci. Powikłania leczenia onkologicznego związane są również z jednoczasowym innym leczeniem onkologicznym (np. radioterapią), lokalizacją i stopniem zaawansowania nowotworu, wiekiem pacjenta, chorobami współistniejącymi czy koniecznością stosowania leków nieonkologicznych. Dlatego przed wdrożeniem leczenia osłaniającego należy każdego chorego ocenić indywidualnie pod kątem możliwych działań niepożądanych, np. chorzy w podeszłym wieku m.in. ze względu na schorzenia współistniejące gorzej tolerują leczenie onkologiczne.
Działania niepożądane wpływają na jakość życia chorych.
Tak. Działania niepożądane pogarszają istotnie jakość życia chorych. I o tym też musimy pamiętać, ponieważ leczenie nie może być gorsze od choroby. Pacjenci w trakcie chemioterapii czy radioterapii chcą pracować, chcą pozostawać aktywnymi członkami rodzin i społeczeństwa. Obecnie nie prowadzi się już badań klinicznych, w których nie byłaby oceniana jakość życia chorych.
Jak Pan ocenia świadomość lekarzy i pacjentów w odniesieniu do leczenia osłaniającego?
Pacjenci mają niską świadomość tych możliwości. Z lekarzami jest różnie. Trudno mi oceniać w całej Polsce, ale nadal w wielu ośrodkach onkologicznych zbyt często podejmuje się działania obniżające dawki leków oraz odraczające chemioterapię. Lekarze skupiają się głównie na leczeniu zasadniczym, onkologicznym, pomijając niestety leczenie wspomagające. Zalecenia wszystkich towarzystw onkologicznych europejskich, amerykańskich czy polskich zdecydowanie mówią o stosowaniu tego rodzaju leczenia, tym bardziej przy jego dostępności w naszym kraju.
Co by Pan radził lekarzom?
Przede wszystkim, aby nie bali się korzystać z leczenia osłaniającego i stosowali je zgodnie ze standardami i wytycznymi towarzystw naukowych, bo w ten sposób poprawią jakość życia chorych lub zapobiegną jej pogorszeniu, co w efekcie poprawi wskaźniki przeżywalności.
Podsumowując, terapia osłaniająca oprócz związku z aktywnością leczenia onkologicznego, wpływa także na lepszą jakość życia chorych poddawanych takiemu leczeniu, a więc dzięki postępowaniu wspomagającemu chorzy znacznie rzadziej są skłonni do przerwania właściwej terapii onkologicznej.
